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Médecin ou professionnel de la santé référent (ou « De moi-même »)
Qui prend en charge votre traitement ?
Assurance de base (LAMAL/LAA)
Assurance complémentaire (semi-privée/privée)
Assurance internationale
Autopayeur
Disposez-vous d’une assurance complémentaire pour ce traitement ?*
Nom de l’assurance complémentaire – N° d’assuré (ou « Aucune »)
Veuillez joindre une copie recto-verso de votre carte d’assurance maladie (LAMal).
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Avez-vous déjà réalisé des examens pour ce problème ? Si oui, lesquels ?*
Radiographies, IRM, CT scanner, échographie, ENMG, etc. Précisez la date et le lieu de réalisation pour chacun. Si aucun examen n’a été réalisé, indiquez « Non ».
Pouvez-vous nous transmettre votre dossier médical relatif à ce problème (rapports médicaux, examens complémentaires, etc.) afin de préparer au mieux votre consultation ?
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